Канал «PROcardio с Савониной»

Есть пациенты, которых мы помним всю жизнь и не потому, что поставили им редкий диагноз, не потому, что блестяще справились со сложным клиническим случаем. А потому, что однажды что-то пошло не так. Проходят месяцы. Иногда годы. Ты продолжаешь работать. Принимаешь пациентов, изучаешь новые рекомендации, повышаешь квалификацию. А тот случай почему-то не отпускает. «А если бы я назначил ещё одно исследование?» , «Почему я не обратил внимания на этот симптом?», «Можно ли было изменить исход?» И самое тяжёлое - иногда ты даже не знаешь, действительно ли ошибся. Потому что неблагоприятный исход и врачебная ошибка - далеко не всегда одно и то же. Но чувство вины не интересуется клиническими рекомендациями. Оно просто остаётся с тобой. Мы, врачи, научились обсуждать сложные клинические случаи. Но почти не научились обсуждать то, что эти случаи делают с нами. И именно поэтому в этом году выбрала для своей ежегодной конференции «Здоровый человек» такую непростую тему. Сегодня хочу поговорить об этом с вами.

В первую очередь я поддерживаю тактику коллеги в части отказа от дальнейшей терапии антиаритмиками и необходимости полноценного обследования пациента. Тем не менее я бы обратила внимание на несколько принципиальных моментов: 1️⃣ При такой высокой нагрузке ЖЭС 22% мы уже должны думать не только о подавлении экстрасистолии, но и о риске экстрасистолической кардиомиопатии. Согласно ESC, риск развития дисфункции ЛЖ повышается при нагрузке более 10%, и особенно более 20%. При этом сохранённая ФВ ЛЖ не исключает скрытой структурной патологии сердца. 2️⃣Меня настораживает сочетание аллапинина с соталолом, особенно при магнии 0,6 ммоль/л. Здесь имеется потенциальный риск проаритмии. Поэтому отказ от такой комбинации считаю обоснованным. Однако доказать, что увеличение количества пробежек ЖТ произошло именно вследствие назначения соталола, мы пока не можем. 3️⃣ При магнии 0,6 ммоль/л коррекция электролитных нарушений должна быть одним из приоритетов. Я бы обязательно проверила калий, кальций, креатинин, QTc и оценила необходимость более интенсивного восполнения магния. 4️⃣Меня еще заинтересовал ДМЖП с право-левым сбросом. Для небольшого ДМЖП это нетипичная характеристика. Нужно обязательно уточнить направление и скорость сброса, давление в ПЖ, вероятность лёгочной гипертензии, измерить сатурацию. Необходимо исключить гемодинамически значимую патологию, которую могли недооценить при стандартной ЭхоКГ.Не просто повторить ФВ ЛЖ, а оценить размеры и функцию обоих желудочков, региональную сократимость, при возможности GLS, ДМЖП и гемодинамику сброса. Также важно определить механизм аортальной недостаточности: при перимембранозном или выходном ДМЖП возможен пролапс створки аортального клапана. 5️⃣МРТ сердца с контрастированием я бы постаралась выполнить приоритетно. На фоне полиморфной ЖЭС и неустойчивой ЖТ нам важно исключить рубцовый субстрат, кардиомиопатию или перенесённое воспалительное поражение миокарда. ESC 2022 рекомендует рассматривать МРТ при нетипичных желудочковых аритмиях даже при нормальной ЭхоКГ! 6️⃣КТ-коронарография - к ней есть вопросы. .Ведь частая ЖЭС существенно ухудшает качество КТ-изображений. Поэтому предпочтительнее функциональная визуализация ишемии или инвазивная КАГ 7️⃣ Использование метопролола как временной терапии до завершения обследования считаю разумным при стабильной гемодинамике. Может быть потребуется РЧА ( но врядли конечно ) . Но сначала нужно определить морфологию ЖЭС и источник аритмии. Задача сейчас - не любой ценой уменьшить число экстрасистол на очередном Холтере. Задача - исключить опасный аритмогенный субстрат, скорректировать обратимые факторы, оценить риск развития кардиомиопатии и выбрать безопасную долгосрочную стратегию.